Calidología Blog sobre calidad y gestión en organizaciones sanitarias

¿A qué nos referimos cuando hablamos de excelencia? ¿Se puede estandarizar la atención a la salud?

José Ignacio del Río Maza de Lizana, director de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

  1. Definiciones de ‘calidad’
  2. El ‘coste’ de la calidad
  3. ‘Estandarización’
  4. ‘Excelencia’
  5. Cultura de la calidad en el sistema sanitario: un deber ético
  6. Referencias

Definiciones de ‘calidad’

Es imposible encontrar una definición de calidad univoca y exhaustiva. La Real Academia Española propone “conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor”. Una interpretación esta que es buen reflejo semántico de la relación entre la calidad y el carácter subjetivo del valor (calidad = juicio de valor), muy apropiada quizás para la definición de calidad asociada a un producto o servicio, pero insuficiente si nos referimos, por ejemplo, a un proceso de calidad, a una producción de calidad, o una filosofía de calidad. La disciplina de la calidad tiene muchas más acepciones y alcances que se utilizan, sobre todo, en el campo de la gestión. Tanto es así que los responsables de esta disciplina en las organizaciones se centran más en aplicar sus dimensiones y conseguir sus efectos deseables, antes que en entender o difundir una definición sintética. Aspectos básicos e identitarios con la buena gestión como eficacia, efectividad, eficiencia, valor para el usuario o seguridad son solo algunos de los elementos que se pretende que se incluyan en cualquier modelo de calidad creado a lo largo de un siglo escaso de historia de esta disciplina de gestión.

Si alguien me pidiese una definición concisa de calidad, a mí, particularmente, me gusta la de Marc J. Rosenberg (1997) que asimila la calidad con la tecnología o ingeniería del rendimiento, muy en la tradición cibernética (del griego kibernes, que significa gobernar) en tanto en cuanto que busca, con un enfoque sistémico y de personas, mejorar la gestión de la organización.

El ‘coste’ de la calidad

Por tanto, la profundidad y alcance de la calidad como disciplina hace que no sea posible, de manera sencilla, sintetizar una definición que sea asequible y a la vez precisa. Eso ha llevado a simplificaciones conceptuales muy difundidas (falsos amigos), que quizás explican los humildes avances de la extensión de la disciplina a lo largo de los últimos 70 años. Philip Bayard Crosby lo explicaba bien en su obra La calidad no cuesta (1979), cuando se refería al concepto más o menos intuitivo que generalmente se tiene sobre la noción de calidad:

“Todo mundo es partidario de ella (bajo ciertas condiciones, desde luego). Todo mundo cree que la entiende (aun cuando no querrían explicarla). Todo mundo piensa que para gozar de ella basta con seguir las propias inclinaciones naturales (después de todo, de alguna forma nos desenvolvemos). Y, desde luego, la mayoría de las personas sienten que todos los problemas en estas áreas son ocasionados por otros individuos (si sólo se tomaran ellos el tiempo de hacerlo bien).”

El propio Crosby anticipaba las dificultades para solucionar esta anomalía y el tipo de mentalidad que requiere acercarse a la profundidad del concepto:

“Es difícil en la vida real tener una discusión objetiva y significativa acerca de la de la calidad, o de otros temas complicados, hasta que algunos supuestos básicos que son erróneos son examinados y modificados. Por lo general, los únicos dispuestos a dar este paso son aquellos que admiten tener problemas o que tienen un interés intelectual por mejorar.”

Crosby destaca también la auténtica función de la calidad como tecnología del rendimiento para la supervivencia de las organizaciones, como una herramienta fundamental del liderazgo moderno, especialmente en tiempos de crisis:

“A través de los años, he tenido cientos de discusiones con gerentes operativos y puedo afirmar con absoluta certeza que su interés en la calidad es de manera directa proporcional a qué tanto haya disminuido la utilidad de otras herramientas en ese momento.”

Con estas premisas, con la adecuada actitud por parte de los líderes, es posible iniciar el debate sobre la ineludible necesidad de incorporar la gestión de la calidad a las organizaciones sanitarias,

(sic)…pero antes que esto pueda ocurrir, necesitamos examinar los procesos mentales que han llevado a algunos a pensar que la calidad no pasa de ser algo bueno que siempre resulta más costoso”.

Es por esto que la definición y aplicación de la disciplina de la calidad en el mundo industrial es más precisa e inteligible que en los servicios sanitarios, donde hubo que esperar hasta 1966 para las primeras y tímidas síntesis de conceptos de calidad en el mundo asistencial (Evaluación de la calidad de la atención médica, Avedis Donabedian) que aboguen por un cierto grado de estandarización, medición de resultados, aseguramiento y gestión de la calidad en los servicios sanitarios.

La dificultad cultural que en los servicios sanitarios existe para asimilar la cultura de calidad no proviene, como muchos reclaman con buen criterio, en que la disciplina de calidad no se imparta en las facultades de profesiones sanitarias – de hecho, las facultades de ciencias empresariales o de ingenierías tampoco se prodigan en su formación -, sino en el proceso evolutivo cultural que en el caso industrial sí tuvo lugar a lo largo de finales del siglo XIX y sobre todo en el siglo XX, y que en los servicios sanitarios empezó a generalizarse solo en el siglo XXI.

En el mundo industrial, esta evolución del concepto de calidad y de su utilidad ha ido enriqueciéndose a lo largo de más de cien años de proceso de transformación cultural, y los conceptos de gestión  intuitivos, muy arraigados en el sentido común individual en modo de falsos amigos, han tenido tiempo suficiente para convertirse en un sentido común distinto, en un sentido común colectivo y en arraigados modelos mentales de alcance organizacional y sistémico que, a estas alturas, ya nadie cuestiona. Repasemos algunos de ellos.

‘Estandarización’

En la cultura de calidad industrial es básico tener definido un estándar. Cuando se están produciendo bienes y servicios industriales, es fundamental contar con la capacidad de reproducir y repetir un mismo resultado. Esto es así, no solo para que la variabilidad no haga de los procesos de negocio un caballo ingobernable, o gobernable solo a base de enormes déficits de eficacia y eficiencia, sino también, y como decía Joseph Juran, porque el estándar es “la única base razonable para poder tomar decisiones”.

En entornos como el de los servicios sanitarios es fácil llegar a confundir la alta complejidad para la toma de decisiones y la gran variabilidad en los procesos con la imposibilidad de estandarizar. Esto es una perniciosa sinécdoque. Menos del 5% de los procesos de cualquier organización son muy específicos y requieren de un grado de conocimiento y experiencia individual tan grande que, ciertamente, son muy complejos de estandarizar. En esos reducidos casos, donde el grado de estandarización es muy bajo o inexistente, se deja todo al ‘arte’, entendido este como el concepto que aglutina altas dosis de conocimiento y experiencia individual.

Imagen: QuotesGram

Procesos complejos

Pero, cuando se extrapola esta cultura del ‘arte’ al 95% de los procesos que sí son fundamental y fácilmente estandarizables (básicamente los procesos logísticos y de información), los resultados de gestión que se pueden esperar en ese caso son tan bajos como los que corresponden a una cultura de gestión artesanal. Muchos conocen a esta etapa en la cultura de gestión como prefordista, donde los artesanos suelen percibir la estandarización, desde un punto de vista individual, como un factor limitante y estéril y que reduce su capacidad para dar respuesta a los problemas a los que se enfrentan.

En el mundo de la producción de bienes, la fase de los artesanos fue básicamente la previa a la etapa industrial. Desde ese punto de partida, y de manera lenta y progresiva, la producción de bienes fue avanzando en su capacidad de estandarización a medida que la cultura industrial fue avanzando y se demostró capaz de abastecer de grandes cantidades y variedades de productos asequibles, a través de procesos cada vez más complejos y sofisticados. Paralelamente a este proceso, el mundo de los artesanos se fue refugiando en los nichos de mercado donde los artistas expertos podían seguir aportando valor en los productos y servicios más exclusivos e inasequibles (sector del lujo). La evolución en estos sectores de nicho, basados casi exclusivamente en el conocimiento y la experiencia es, ante todo, tremendamente lenta. Por el contrario, la producción de bienes y servicios masivos requiere de una capacidad de adaptación constante, y esto solo es posible desde la adopción de mapas mentales compartidos de cómo gestionar los productos, los procesos, la producción y los pacientes. Ahí es donde la estandarización juega un papel fundamental, en la línea que señalaba Juran: es la base fundamental para compartir conceptos complejos y evolucionar como sistema.

‘Excelencia’

Sobre una base cultural prefordista, el concepto de excelencia tiene un significado esencialmente individual y reduccionista. El artesano entiende la excelencia como el epítome de su capacidad, confundiendo la mentalidad de incansable búsqueda de la inalcanzable perfección con el virtuosismo. Aristóteles ya en el siglo IV a.C. lo condensaba bien:

“La excelencia es un hábito, y no un hito”.

Si hacemos extensivo este mapa mental al terreno organizacional, las culturas de calidad de las organizaciones prefordistas tienden a entender el buen servicio como el agregado de actuaciones virtuosas (hitos excelentes), donde un mal resultado se interpreta necesariamente como un elemento doloso y la no calidad tiene que tener necesariamente un culpable. El error se convierte, entonces, en un estigma, algo a ocultar, justificar, o directamente negar. Los errores se tratan como algo anecdótico, noticiable, con un sesgo profundamente negativo y que todos intentan evitar para que no manche un prestigioso currículum profesional.

Mejora continua: ‘prestigio’ vs ‘problemas’

Desde esta perspectiva reduccionista y simplista, la mejor definición de una organización excelente es la de aquella que no comete errores, y por tanto no tiene grandes problemas. La consecuencia lógica y necesaria de la excelencia sería entonces el prestigio, que, a su vez, se convertiría en una medida cierta de la excelencia. La excelencia se definiría, por lo tanto, como la búsqueda del prestigio.

Por el contrario, la cultura de la calidad concibe la excelencia como una búsqueda de la mejora. Una persecución anhelante cuya materia prima son precisamente los errores y los problemas. La búsqueda, el análisis y el abordaje de los errores y problemas, como motor de la mejora sistemática y sistémica, son aquí el único método que permite que las organizaciones puedan aprender, crecer y evolucionar. Esto es lo que alimenta el aprendizaje organizacional y es el verdadero elemento distintivo de una organización que se considere excelente en calidad.

Cultura de la calidad en el sistema sanitario: un deber ético

Por tanto, es fundamental obviar los tabúes y los falsos amigos que rodean el concepto de calidad, empezando por trabajar una sólida estandarización de los procesos (asistenciales, de gestión, de soporte, etc.), y a continuación, establecer un compromiso firme con la excelencia entendida como sincera y continua actitud autocrítica de mejora. Estos son los requisitos indispensables para las organizaciones sanitarias que pretendan mejorar su eficiencia y garantizar su sostenibilidad.

En nuestro sistema sanitario no son pocas las organizaciones que han dado este paso, pero aún queda camino por recorrer: desde la definición de procesos a nivel local a la estandarización de procesos no exclusivamente asistenciales, pasando por la superación de la cultura del miedo al error, con el reconocimiento del problema como auténtica oportunidad de mejora y, finalmente, el aprendizaje organizacional continuo como prioridad estratégica.

Afortunadamente la calidad nos provee de modelos y herramientas suficientes para seguir avanzando en este recorrido, y el sistema sanitario tiene la posibilidad y el deber ético de abordarlo.


Referencias